STJ pode limitar cobertura dos planos de saúde hoje; veja o que está em jogo

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga nesta quarta-feira se o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é exemplificativo, ou seja, uma lista mínima das coberturas que devem ser oferecidas pelas operadoras a seus usuários, ou se ele é taxativo, o que significa dizer que não se pode pleitear nenhum tratamento que não esteja listado pela agência reguladora.

O entendimento prioritário do Judiciário na última década é de que o rol é exemplificativo. Essa visão permitiu que os clientes de planos de saúde pudessem recorrer à Justiça quando tinham negado pela operadora acesso a tratamento prescritos pelos seus médicos.

Foram parar na Justiça, e posteriormente incluídos no rol, do direito à reconstrução da mama, após o câncer, e tratamentos quimioterápicos ambulatoriais,  à garantia da cirurgia bariátrica.

“Na prática, se houver uma mudança de entendimento haverá restrição de cobertura, por isso é importante que os consumidores fiquem alertas e se mobilizem. É importante lembrar quantos procedimentos foram inseridos no rol após brigas judiciais”, ressalta a advogada Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

Segundo ela, com a mudança de entendimento será muito mais difícil o consumidor obter na Justiça a autorização para procedimentos ou tratamentos não listados no rol.

“Há pelo menos uma década esse é o entendimento majoritário dos tribunais, e o mercado prosseguiu em crescimento normal. O setor chega em 2021 mais estável do que nunca após uma década de crescimento. Ou seja, os argumentos de riscos para a sustentabilidade apontados por alguns segmento e em pareceres não são sustentados empiricamente pelos dados da agência reguladora.”

O Idec, em conjunto com a Defensoria Pública e a Comissão de Defesa do Consumidor da OAB Federal, publicou uma nota técnica explicando o impacto de qualquer mudança que restrinja a cobertura de usuários de planos de saúde.

“Entendo que não compete à ANS ou às operadoras determinarem de forma exclusiva o que deve ser coberto ou não porque a definição de um tratamento é uma decisão técnica do médico, que é a autoridade sanitária responsável pelo paciente e deve se basear em evidências científicas”, afirmou Marié Miranda, presidente da Comissão Especial do Direito do Consumidor do Conselho Federal da OAB.

Segundo ela, apesar de alterações recentes no processo de inclusão de novos tratamentos no rol, o prazo para atualização da lista ainda é grande (entre seis e 18 meses), “uma defasagem que, para os pacientes, pode ser determinante”.